日期：2025-12-21 04:51:06
潘女士，35岁
主诉：经期头痛2月余
现病史：子宮肌瘤1.4*1.2*1.6cm，左乳腺结节3类，颈椎不适。
初诊1.检查
舌脉诊：舌淡紫，脉沉细
2.诊断
西医诊断：子宫肌瘤
中医诊断：症瘕
3.治疗
处方：
桂枝10 白芍5 当归5 川芎10
丹皮5 大枣10 甘草5 吴茱萸5
熟地60 土元10 瞿麦30 麦芽60
青皮10 川牛膝30 党参30 水蛭5
桃仁10
12付12天
二诊桂枝30 白芍10 当归5 川芎10
丹皮5 大枣10 甘草5 吴茱萸5
熟地60 土元10 瞿麦30 麦芽60
青皮10 川牛膝30 党参30 水蛭5
桃仁10 白附片10（先煎）
12付12天
三诊桂枝30 白芍10 当归5 川芎10
丹皮5 大枣10 甘草5 吴茱萸5
熟地60 土元10 瞿麦30 麦芽60
青皮10 升麻20 党参30 水蛭5
桃仁10 白附片10（先煎） 黄芪60
12付12天
四诊桂枝30 白芍10 当归5 川芎10
丹皮5 大枣10 甘草5 吴茱萸5
熟地60 土元10 瞿麦30 麦芽60
青皮10 升麻20 党参30 水蛭5
桃仁10 白附片10（先煎） 黄芪60
鳖甲20（先煎） 厚朴20
12付12天
处方思路患者，女性，35岁。子宫肌瘤，左乳腺结节三类。经期头痛，颈部不适，舌淡紫，脉沉细。
初步诊断是子宫肌瘤。子宫肌瘤从皮科的皮肉筋脉骨角度做诊断和分析，子宫肌瘤属于太阴病，它是肉瘤，我们处理的方法有两种，第一种，如果在表，可以用新加汤。因为太阴有内证和外证。皮下脂肪瘤，可以用新加汤去处理。在里，又是在子宫平滑肌，厥阴的位置，胞宫，与肝相关，选的是温经汤加减，或者是当归四逆汤加吴茱萸汤加减，这两个方子本质上是一样的，无非是温经汤更倾向于血分和瘀血情况，子宫和乳腺、甲状腺与生殖系统相关，又和激素相关。子宫肌瘤，阳化气阴成形，她必定有阳气不足，又有精虚。
第一诊，芍药只开5g——因为患者淡紫舌，大便溏稀，阳虚寒凝血瘀无疑；故桂枝的量大、芍药的量少。大剂量的熟地补精，因其元气不足；头痛——加麦芽、牛膝，月经前或经期的偏头痛一般跟情绪相关，患者有抑郁和焦虑。因为泌乳素和抗利尿激素增加，会引起头痛、焦虑和抑郁，女性偏多，所以加了麦芽、吴茱萸、青皮，疏肝。吴茱萸，主要是偏向于厥阴经，能够抵抗前列腺素，针对偏头痛。土鳖虫和瞿麦，能够抑制子宫内膜增生，活血化瘀，走下焦血分。就是瓜蒌瞿麦丸意思。加党参，因为患者脉沉细——阳气虚。加水蛭、桃仁，就是下瘀血汤，桃仁和水蛭就是针对下焦盆腔瘀血综合征，盆腔瘀血综合征在男性和女性都比较多见，尤其是女性，因为女性特殊的生理结构，导致容易形成盆腔瘀血综合征。而盆腔瘀血综合征会引起子宫肌瘤、痛经、卵巢囊肿、月经紊乱，甚至会引起腹腔压力的变化，引起头部的一些情况，所以盆腔瘀血综合征非常常见。
总体处方，就是温经汤去了阿胶、麦冬和半夏，把人参换成党参，因为人参可能会促进包块的生长。加土鳖虫、瞿麦抑制子宫内膜生长，抑制肌瘤的生长，加桃仁和水蛭，主要是活血化瘀。
第二次处方加了附片，增大桂枝剂量。因为附片和桂枝，能够扩张外周的毛细血管。毛细血管扩张，能够促进微循环。盆腔瘀血综合征会导致盆腔瘀血，导致淋巴和血液回流不畅，阳虚寒凝血瘀、痰湿凝聚会导致结节。“阳化气阴成形”，本质的原因就是动力不足，阳气虚。阳气虚导致炎症，炎症进一步形成慢性的增生性炎症，导致组织细胞结构发生变性，进一步形成子宫肌瘤。
第三次处方，加了升麻和黄芪，阳虚必有气虚，而且在下焦，下焦阳气不能升举，加升麻和黄芪升阳益气，加上桂枝和附子温阳益气，活血化瘀除湿。
第四次处方，加了鳖甲、厚朴，因为女性特殊的生理结构，会导致盆腔缺血缺氧。加升麻、鳖甲，就是升麻鳖甲汤。升麻鳖甲汤加厚朴，第一，它能够促进平滑肌的蠕动，第二，它能够减轻肠道的腹压，肠道腹压缓解，会减轻盆腔痰湿瘀结的状态，所以整体处方桂枝茯苓丸、温经汤、瓜蒌瞿麦丸，还有下瘀血汤、升麻鳖甲汤的思路，加厚朴，可以理解为厚朴七物汤，厚朴七物汤本质上是减轻肠道腹压高的情况。
子宫肌瘤，我们大大小小治好过几十例，每一例都能治好也不现实，喝3～6个月药，很多人不好去坚持。一般来说，浆膜下的好治一些，肌肉间的就麻烦。
处理思路：
从内外一统看——定位：它是子宫平滑肌瘤，它是内证和外证，从皮肉筋脉骨的角度去考虑，如果它在皮肤下、在四肢、在躯干部，用的是新加汤。新加汤可以治疗平滑肌肉瘤，包括腹腔里的平滑肌肉瘤，也可以治疗四肢。它长在盆腔内部，盆腔内部它特殊的位置和解剖结构，在子宫平滑肌，就更偏向于厥阴，三阴递进的关系去考虑，在新加汤基础之上，考虑到厥阴经，加上厥阴经的药，吴茱萸、当归、川芎，这个处方就像是温经汤。
从病理学辨证看——定性：它是痰瘀互结。加上桃仁、丹皮、茯苓，合上桂枝茯苓丸的意思。舌淡紫，加下瘀血汤，或者化血煎（加黄芪、皂角刺、海藻、甘草、大黄、水蛭等）。为了避免遇到麻烦和矛盾，把海藻和甘草去掉了，皂角刺口感差、贵一些，也没有加。总体的思路，从皮科的皮肉筋脉骨五体和五脏的角度，给他定出来是桂枝汤的内证和外证。
从中医辨证看——辨证：脉沉细，要温阳益气除湿。温阳，用附子配桂枝。附子在根，桂枝是树枝。桂枝用30g——扩张血管，促进血供。益气，把人参换成党参，因为人参可能会促进肉瘤生长，还有甘草以及升麻和黄芪也是益气。因为在下焦且脉沉细，用升麻配黄芪，补中益汤思路。还要考虑到，阳化气阴成形，形成平滑肌瘤跟元气虚有关系。肾经虚，加熟地，加大剂量熟地能够补肾精，同时能够补脑，在温阳益气除湿的基础上加熟地，既能够补肾精，去抑制下丘脑垂体的正反馈以减少雌激素分泌，抑制平滑肌肌肉瘤的进一步生长。同时温而不燥，不容易导致肉瘤生长。
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医案整理编辑：朱成春、王伟
本医案出自吴雄志#太湖学堂#吴门各家学说教研室·硕士1班，仅限太湖学员交流学习使用。
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